Comment s’effectuent les remboursements d’une assurance santé ?

L’Assurance Maladie ne couvre qu’une part des prestations médicales. Les frais restants relèvent de la mutuelle santé ou complémentaire santé. Voici quelques points essentiels pour mieux comprendre le système complexe de restitution.

Les notions essentielles

Avant de déterminer les modalités de restitutions d’une assurance santé, il faut comprendre ces quelques termes spécifiques. Pour commencer, le tarif de convention correspond au prix d’un acte médical défini par la Sécurité sociale. Celle-ci désigne ensuite un pourcentage de remboursement. Ce taux est établi en fonction du tarif de convention. Le ticket modérateur fait référence à la part du tarif de convention exclu de la charge de la Sécurité sociale. Le dépassement d’honoraire renvoie aux frais qui surpassent le tarif de convention. En tout, la mutuelle santé verse les remboursements du ticket modérateur en plus d’une partie ou de la totalité du dépassement d’honoraires.

Les différents contrats des mutuelles

Le remboursement varie en fonction des contrats de la mutuelle santé. Une restitution à 100 % signifie une couverture de la totalité du tarif de convention, y compris du ticket modérateur. Vous pouvez dénicher des clauses mentionnant des remboursements de 150 %, de 200 % voire de 300 %. Ces clauses prennent en compte les dépassements d’honoraires. Une mutuelle de 200 % rend jusqu’à 200 % du tarif de convention. Le même principe s’applique dans le contrat de 300 %. Par ailleurs, le remboursement de 100 % et la mutuelle à frais réels sont souvent l’objet d’une confusion. La seconde clause parle d’une prise en charge plus complète par rapport à un contrat classique. En cas de prestation médicale, l’ensemble des coûts est reversé par la mutuelle aux frais réels.

Les modalités de remboursements

Dans la majorité des mutuelles, le remboursement est octroyé sous les 48 heures après la demande des assurés. Le versement s’effectue par virement bancaire. La Sécurité sociale et la mutuelle s’échangent les données des adhérents grâce au système de télétransmissions baptisé NOÉMIE (Norme ouverte d’échanges entre la maladie et les intervenants extérieurs). Les démarches sont réalisées automatiquement si les deux assureurs sont rattachés. Dans le cas contraire, il incombe au patient de transmettre à son assurance santé le relevé de remboursement de la Sécu. Par ailleurs, la carte tiers-payant est délivrée par la mutuelle. Elle est utilisée afin d’éviter que le patient ne débourse une quelconque somme. Toutefois, elle est uniquement valide pour les frais de pharmacie, d’hospitalisation et de laboratoire.

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