Frais d’optique : guide sur le remboursement de la mutuelle

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Plus de la moitié de la population souffre actuellement de problèmes de vision. Il peut s’agir de myopie, de cataracte, d’hypermétropie… Or, les dépenses de santé nécessitent un budget conséquent alors que le niveau de remboursement de la Sécurité sociale est très faible. Pour bénéficier d’une bonne couverture, il est donc plus que nécessaire de souscrire à une mutuelle santé.

Problème de vue : qui consulter ?

Il existe plusieurs personnes capables de traiter les problèmes de vue. L’ophtalmologue ou l’ophtalmologiste est spécialisé dans les problèmes de vision. Sa mission est d’établir un diagnostic personnalisé, de suivre l’évolution de la maladie, de prescrire des lunettes et des médicaments et de réaliser des opérations des yeux (chirurgie réfractive). La SS rembourse jusqu’à 70% du tarif de base fixé à 25 euros pour une consultation en secteur 1 et 2 et 25 euros pour le secteur 2 n’adhérant pas à l’OPTAM.

L’opticien, quant à lui, a pour mission de concevoir des lunettes de vue et de prescrire des lentilles de contact en se référant à l’ordonnance du médecin. L’orthoptiste est chargé de la rééducation et du dépistage des troubles de la vue. Il peut également prescrire des dispositifs médicaux.

Dans tous les cas, le montant du remboursement est relativement faible. Pour connaître la base de remboursement des lunettes par l’Assurance maladie, il faut consulter le site de l’organisme. Il est important de noter qu’une prescription médicale est toujours nécessaire et que les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie. Toutefois, certaines mutuelles acceptent de les rembourser sous certaines conditions.

Compte tenu du montant de la prise en charge, les sommes à payer peuvent nécessiter un budget assez conséquent. Pour alléger la charge, il est possible de souscrire à une mutuelle optique. De plus, les formules peuvent être personnalisées en fonction de vos besoins réels. Cela vous permettra d’économiser beaucoup d’argent au cours de l’année.

Quel est le montant du remboursement des lunettes ?

L’assurance rembourse les lunettes à 60% du tarif conventionnel fixé à 2,84 euros pour les patients âgés de 18 ans et plus (1,70 euros) et à 60% sur la base de 30,49 euros (18,29 euros) pour les moins de 18 ans. Pour les lunettes, le remboursement est également limité à 60 %, dont le taux de base varie selon le type et le degré de correction.

Le remboursement d’une mutuelle est généralement exprimé en pourcentage. Il faut toutefois faire attention, car un remboursement à 100% ne signifie pas que vous serez entièrement remboursé. Le calcul se fait toujours sur la base du tarif de convention. Dans notre cas, si la SS paie 1,70 euro pour le cadre, alors la mutuelle ne remboursera que la différence, soit 1,14 euro (2,84 euros – 1,70 euro).

Suite à l’entrée en vigueur du projet de loi de financement, le reste à charge est désormais de 0 pour les verres correcteurs si vous avez souscrit à une mutuelle solidaire et responsable, à condition que les montures soient conformes aux normes européennes et que leur valeur soit inférieure ou égale à 30 euros.

En ce qui concerne les lunettes teintées, pour la SS, le remboursement ne sera valable qu’en cas de maladies oculaires, de myopie importante et de photophobie spécifique. Pour la mutuelle, la prise en charge dépendra des clauses du contrat. Pour les lentilles, le remboursement est de 60% d’un forfait annuel pour chaque œil : 39,48 euros. Toutefois, une prescription médicale est nécessaire.

Quelles sont les méthodes de calcul des mutuelles ?

Les remboursements proposés par les mutuelles sont différents. Le remboursement en pourcentage de la base de couverture est le plus courant. Dans ce cas, l’assureur définit le montant maximum par rapport à la BR. Attention ! Même si des pourcentages élevés de 500% peuvent sembler intéressants, avec un RE faible, au final, vous êtes perdant.

Le remboursement en capital ou en euros est devenu plus populaire ces dernières années. Dans ce cas, la compagnie indique un plafond de remboursement en euros par an ou par semestre et par type (par monture, par verre, etc.). Vous saurez donc exactement à quoi vous attendre, car tout est clairement indiqué dans le contrat. Certaines compagnies remboursent également un pourcentage du reste à charge. Cela signifie qu’elles s’engagent à vous rembourser une partie des frais restants.

Dans tous les cas, vous devez respecter les règles suivantes :

  • la monture est remboursée jusqu’à 150 euros,
  • le remboursement des verres simples est compris entre 50 et 470 euros
  • et le remboursement des verres plus complexes ne peut pas dépasser 850 euros.

Le niveau de remboursement d’une mutuelle optique dépend des options choisies. En règle générale, les complémentaires santé remboursent les dépassements d’honoraires, les montures, les verres correcteurs, les actes chirurgicaux et les lentilles de contact.

Renouvellement d’un équipement optique : quelles sont les conditions ?

Au fil du temps, il est nécessaire de renouveler les équipements optiques (montures et verres). Mais la fréquence dépend de l’âge du patient et de la date de la dernière ordonnance. Dans le cas d’un verre cassé, une nouvelle ordonnance est nécessaire pour les patients de moins de 16 ans. Pour les patients âgés de 16 à 42 ans, le renouvellement suivra les procédures habituelles si l’ordonnance date de moins de 3 mois. Il n’est pas nécessaire de consulter un ophtalmologue.

Dans le cas où vous avez besoin de nouveaux verres pour corriger votre vue, le remboursement suivra les conditions habituelles. Dans ces cas, la mutuelle peut appliquer des conditions totalement différentes. C’est pourquoi il est important de prêter une attention particulière aux clauses du contrat avant de s’engager afin d’éviter toute déception. Attention ! Si le renouvellement n’est pas justifié ou en raison de la détérioration des verres avant la période prévue, l’assurance ne sera pas prise en charge.

Il existe actuellement des mutuelles pour seniors qui proposent des formules très avantageuses. Si vous avez des problèmes de vue qui nécessitent une prise en charge particulière, il peut être préférable de passer par une compagnie spécialisée qui pourra vous proposer une formule personnalisée et parfaitement adaptée à vos besoins actuels.

Quelles sont les démarches pour être remboursé par une mutuelle ?

Normalement, la Sécurité sociale et les mutuelles optiques ont conclu un accord de transmission automatique. Ainsi, il n’y a aucune démarche à effectuer. Le montant du remboursement sera directement transféré sur votre compte bancaire. De plus, grâce à la carte vitale, les démarches sont plus simples. Les enregistrements sont automatiques et le décompte de remboursement est envoyé à votre domicile sous 8 jours, contre 30 jours si le montant restant à charge de l’assuré est supérieur à 200 euros. Chez le pharmacien, les données de l’ordonnance sont transmises automatiquement s’il dispose d’un terminal adapté.

Sinon, vous devez envoyer à votre assureur une photocopie de votre carte d’assuré, l’ordonnance de l’ophtalmologue, le décompte de la sécurité sociale et la facture de l’opticien. Il faut toutefois être patient car le délai de remboursement des frais d’optique varie d’une mutuelle à l’autre.

Si la mutuelle propose le tiers payant, vous n’aurez pas à avancer les frais de consultation et la commande de lunettes et de lentilles. Utilisez votre carte et la mutuelle paiera directement le reste. Si les services de votre mutuelle ne sont pas satisfaisants, vous pouvez changer de prestataire à tout moment après la première année de votre contrat. Toutefois, vu l’abondance des offres sur le marché, évitez de vous précipiter. Pour trouver la bonne mutuelle, prenez le temps de comparer les devis.

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